Dinlenirken, oturur ve/veya yatar durum gibi hareketsizlik hallerinde bacaklarda hareket ettirme isteği, gerginlik hissi ve ağrı oluyor mu?
Evet
Genellikle
Bazen
Hayır
Göz Atın
Ailenizde huzursuz bacak sendromu olan birinci dereceden yakınınız var mı? (Anne, baba, kardeş)
Evet
Sanırım var
Bilmiyorum
Hayır
Demir eksikliği, anemi veya diyabet hastalığınız var mı?
Evet
Sanırım var
Bilmiyorum
Hayır
Antidepresan ve antipsikotik ilaçlar kullanıyor musunuz?
Evet
Sıklıkla
Bazen
Kullanmıyorum
Böbrek yetmezliği hastalığınız var mı?
Evet
Sanırım var
Bilmiyorum
Hayır
Vitamin veya mineral eksikliği sorunu yaşıyor musunuz?
Evet
Genellikle
Nadiren
Hayır
Aşırı alkol ve sigara tüketiyor musunuz?
Evet
Sıklıkla
Ara sıra
Hayır