Dinlenirken, oturur ve/veya yatar durum gibi hareketsizlik hallerinde bacaklarda hareket ettirme isteği, gerginlik hissi ve ağrı oluyor mu?

Evet

Genellikle

Bazen

Hayır

Ailenizde huzursuz bacak sendromu olan birinci dereceden yakınınız var mı? (Anne, baba, kardeş)

Evet

Sanırım var

Bilmiyorum

Hayır

Demir eksikliği, anemi veya diyabet hastalığınız var mı?

Evet

Sanırım var

Bilmiyorum

Hayır

Antidepresan ve antipsikotik ilaçlar kullanıyor musunuz?

Evet

Sıklıkla

Bazen

Kullanmıyorum

Böbrek yetmezliği hastalığınız var mı?

Evet

Sanırım var

Bilmiyorum

Hayır

Vitamin veya mineral eksikliği sorunu yaşıyor musunuz?

Evet

Genellikle

Nadiren

Hayır

Aşırı alkol ve sigara tüketiyor musunuz?

Evet

Sıklıkla

Ara sıra

Hayır

Kızgın

Bayıldım

Hahaha

Beğendim

Muhteşem