Kaç yaşınızdasınız?
18’den genç
18-29 arasında
30-50 arası
50’den büyük
Ailenizde hemoroid hastası var mı?
Yok
Var ama birinci derece akrabam değil
Bilmiyorum
Evet var
Çok uzun süre oturmanızı gerektiren bir işte mi çalışıyorsunuz?
Hayır
Zaman zaman oturuyorum
Çoğunlukla oturuyorum
Evet
Dışkılama sırasında ağrı ya da yanma hissi oluyor mu?
Hayır
Nadiren
Zaman zaman
Evet
Dışkılama sonrasında tuvalet kağıdını kirletecek şekilde ya da kimi zaman damla şeklinde kana rastlıyor musunuz?
Hayır
Nadiren
Zaman zaman
Evet
Makatta şişlik, kaşıntı, akıntı veya ıslaklık hissi yaşıyor musunuz?
Hayır
Nadiren
Zaman zaman
Evet
Kronik kabızlık, dışkılamada düzensizlik, tuvalette uzun süre oturma ve dışkılama sırasında zorlanma belirtilerinden kaçını gösteriyorsunuz?
Birini
İkisini
Üçünü
Dördünü